所属学院

班级

电 话

申请理由

员工签名：       年     月    日

员工所在二级学院意见

辅导员签字：

公司（章）：      年    月    日

校医院意见

签名（章）：     年     月     日

公共

教学部

意见

                     签名（章）  

年      月     日